Egr.
ECOMEDICA ODONTOIATRICA S.R.L.
via Verdi, 32/2
35010 Loreggia (PD)
RACCOMANDATA A/R
__________________, ____________
luogo data
OGGETTO: REVOCA DEL CONSENSO ALL’UTILIZZO DELLA FIRMA ELETTRONICA AVANZATA GRAFOMETRICA.
Il/la sottoscritto/a,______________________________________________, nato/a a ___________________ in data ______________, residente a _____________________________________________________ con la presente, comunica la revoca del consenso all’utilizzo della firma elettronica avanzata grafometrica dallo stesso rilasciato in data _________________
Cordiali Saluti
Data____________
Firma_______________________